DEMANDE de COTATION SPECIAL MESSAGERIE < 3.5T 

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Régional France France + CEE

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CHIFFRE AFFAIRE:

Capital à garantir:
Ville:

Code NAF:

Effectif:

Etat du PARC ( ou joindre liste si > 5 )

GENRE 

MARQUE

CV

MINE

si VL / CTE

ANNEE

GARANTIES 

Ass.

Cond.

► Antécédents sinistres : Joindre le R.I sur 36 mois ou remplir les cases ci-dessous


Sinistres sur 36 mois :

N

Nombre    /     Coût

N – 1

Nombre    /     Coût

N – 2

Nombre    /     Coût

RC MAT RESP.

RC CORP RESP.

VOL

INCENDIE

BG

DOM. RESP

Compagnie(s) précédente(s):

N : N - 1 : N -2 :

Date d’échéance du contrat:


Prime concurrence ou budget à respecter :




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