DEMANDE de COTATION ALCOOLEMIE 

QUESTIONNAIRE CONCERNANT LES ANTECEDENTS ALCOOLEMIE / STUPEFIANTS SUR 5 ANS

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Date de l'infraction pour alcoolémie


INFRACTION

  Ethylotest Ethylometre (mg/l d'air) Prise de sang (g/l ou ng/ml de sang) Analyse (ng/ml) Résultat non connus (Oui/Non)
Alcool
Cannabis
Cocaïne
Opiaces
Amphétamines

CAUSES

Cette infraction a été constatée suite à sinistre :
Oui Non

Raisons qui ont provoqué cet état d'alcoolémie / stupéfiants :

Avez-vous déjà fait l'objet d'une ou plusieurs sanctions pour alcoolémie / stupéfiants autre que celle-ci au cours des 5 dernières années :
Oui Non

PIECES JOINTES

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