DEMANDE de DEVIS SOS

Merci de renseigner les champs du formulaire

Nom du Souscripteur:

Activités exactes:

Date de création:

Code Postal:

Numéro SIRET:

CHIFFRE AFFAIRE:

Ville:

Code NAF:

Effectif:

ZONE de CIRCULATION:

Régional France France + CEE

Type de marchandises transportées:

Etat du PARC ( ou joindre liste si > 10 )

GENRE 

MARQUE

PTC

MINE

si VL / CTE

ANNEE

Valeur vénale

GARANTIES 

Assitance

Conducteur

► Antécédents sinistres : Joindre le R.I sur 36 mois ou remplir les cases ci-dessous


Sinistres sur 36 mois :

N

Nombre    /     Coût

N – 1

Nombre    /     Coût

N – 2

Nombre    /     Coût

RC MAT RESP.

RC CORP RESP.

VOL

INCENDIE

BG

DOM. RESP


N

Nombre Coût

N – 1

Nombre Coût

N – 2

Nombre Coût

Compagnie(s) précédente(s):

N : N - 1 : N -2 :

Date d’échéance du contrat:


Prime concurrence ou budget à respecter :


Autres précisions :

Le contrat actuel est il ?:

En cours Résilié

Si résiliation :
Motif :
Date :