DEMANDE de COTATION CYCLO PIZZA 

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Date de création:

ACTIVITES EXACTES :
PIZZA LIVRAISON AUTRE(préciser)
Code Postal:

Numéro SIRET:

CHIFFRE AFFAIRE:

Ville:

Code NAF:

Effectif:


Attention : ne concerne que l'usage professionnel

Garanties retenues : RCDR + conducteur

Franchise RC 600 €

Véhicules à assurer :

Type

Nombre

49,9 cm3

125 cm3

► Antécédents sinistres : Joindre le R.I sur 36 mois ou remplir les cases ci-dessous


Sinistres sur 36 mois :


DATE

NATURE

RESPONSABILITE

COUT


Compagnie(s) précédente(s):

Compagnie actuelle :

Date d’échéance du contrat:

Prime concurrence ou budget à respecter :


Le contrat a-t-il été résilié au cours des 36 derniers mois par une compagnie :

NON OUI

Si oui préciser la date:
et le motif :


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